姓   名

性别

学号

政治面貌

所学专业

宿舍号

宿舍电话

家庭住址

家庭联系电话

请假时间

自      年    月    日起至       年    月    日止

请假事由：

请假期间联系人及联系电话

（非学生本人）

请假期间学生本人联系电话

辅导员意见：

                                                          年    月    日

班主任（导师）意见：

                                                          年    月    日

学院意见：

年    月    日

销假情况

辅导员签字：                      年    月    日

备注：（学生家长同意学生外出确认记录，以及外出期间与学生本人及单位联系记录）：